Os planos de saúde seguem, há quase uma década, entre os principais alvos de reclamações de consumidores, segundo ranking divulgado pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Em 2022 não foi diferente: 27,9% dos atendimentos feitos pelo instituto eram de situações envolvendo as operadoras desse tipo de serviço.
Para auxiliar os usuários dos planos, a advogada especialista em Direito do Consumidor e sócia do escritório Berardini Sociedade de
Advogados, Luciana Roberto di Berardini explica as dúvidas mais recorrentes e qual atitude é mais indicada ao se deparar com esses problemas.
1) Como funcionam as carências para consultas, exames e procedimentos?
A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.451, de 1995 define a “urgência” como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato.” “Uma perna fraturada, por exemplo, é uma situação de urgência. Já uma situação de infarto agudo do miocárdio, é emergência”, explica Luciana.
Tendo isso em mente, o plano pode aplicar carências para determinados tratamentos, bem como para doenças prévias. “Entretanto, caso uma dessas doenças se agrave tornando-se uma emergência, mesmo que seja uma doença preexistente, deve-se prestar o atendimento”, informa a especialista. A advogada ainda pontua que a pessoa pode precisar de um tratamento para hipertensão, mas ficar sem cobertura por 2 anos por ser uma doença preexistente. “Mas, caso ela tenha um pico de hipertensão e, com isso, um infarto agudo do miocárdio, o tratamento do infarto não poderá ser negado, pois trata-se de uma emergência e a carência para emergências é de, no máximo, 24 horas”, orienta.
2) Quais procedimentos os planos são obrigados a cobrir?
Passado o período de carências, o plano somente pode se negar a cobrir um tratamento sob a alegação de prova de sua ineficácia.
Outra questão importante, apontada por Luciana, é que o plano de saúde não pode escolher como o tratamento de uma determinada doença pode ocorrer, ou seja, ele não pode limitar no contrato um determinado tratamento. “O plano apenas pode determinar quais tipos de doenças ele irá tratar, mas caso exclua alguma doença ele tem que ser claro e objetivo sobre isso”, frisa a especialista.
3) Quando buscar atendimento jurídico para garantir que o plano cubra um tratamento?
Luciana acredita que o ideal é recorrer à Justiça logo após a negativa do plano para evitar o agravamento da condição do paciente, já que, em muitos casos, não é possível esperar meses até uma solução.
Ela exemplifica usando um caso que teve decisão recente. “Nesse processo, havia a negativa do plano de saúde de cobrir um procedimento médico para tratar o câncer da paciente. Ficou claro na decisão que a escolha de como o tratamento vai ser feito é do médico, nunca do plano”.
4) Quando cobranças de mensalidades ou coparticipação podem ser consideradas abusivas?
A abusividade da cobrança da coparticipação geralmente está relacionada à falta de transparência sobre os valores cobrados pelos procedimentos realizados. “O plano de saúde não deixa claro quanto foi pago pela operadora e qual a parte do paciente”, exemplifica Luciana
Já quanto às mensalidades, a abusividade ocorre principalmente quando ocorre o aumento dos 59 anos, pois os planos reajustam os valores mais do que o previsto no contrato e/ou autorizado pela ANS.
Em ambas as situações, a orientação é entrar em contato com o plano para que sejam explicadas tanto as cobranças de coparticipação quanto de eventuais aumentos abusivos relacionados à mudança de faixa etária.
5) Como se resguardar de eventuais práticas duvidosas feitas por planos de saúde?
“Os próprios médicos podem ser bons indicadores dos direitos dos consumidores nesse caso, pois muitas vezes eles já sabem que outros pacientes conseguiram na Justiça determinado procedimento/medicamento”, diz a advogada. Mas, na dúvida, é sempre importante buscar um advogado especialista, que poderá orientar o consumidor quanto ao direito e às vias legais.
